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Instrucciones Para Regresar Al Trabajo

CUIDADO AMBULATORIO:

Es posible que deba entregar un formulario para regresar al trabajo a su empleador después de su enfermedad o lesión. Pida a su proveedor de salud que llene este formulario. Haga copias del formulario. Quédese con una copia y entréguele la otra copia completa a su empleador.

Fecha de la enfermedad, lesión o procedimiento:

No regrese a su trabajo hasta que su proveedor de salud lo autorice.

• Usted puede regresar a su trabajo con las siguientes restricciones:
  • Alzar y transportar peso:
  • Límites para la jornada de trabajo:
  • Actividad:
  • Manejo de vehículos y operación de maquinaria:
  • Evitar el polvo y la humedad:
  • Restricciones debido a los medicamentos:
• Usted puede regresar a su trabajo acostumbrado SIN necesidad de restricciones en caso de:
• Acudir a la consulta de seguimiento e información:

Si su condición está (o puede estar) relacionada con el trabajo: Informe cuanto antes a su empleador sobre su enfermedad o lesión relacionada con el trabajo. Es posible que deba hablar con su supervisor, el departamento de recursos humanos y de la salud del empleado, entre otros. Pregunte a su empleador si necesita alguna documentación o si debe acudir a consultas de seguimiento después de una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo.

Firma del proveedor de salud:

Fecha de la firma:

Fecha de la última evaluación médica (si es diferente de la fecha anterior):

Nombre e información sobre el proveedor de salud (en letra de imprenta):

Por mayor información:

• U.S. Department of Labor
  Frances Perkins Building
  Washington , DC 20210
  Phone: 1- 866 - 487-2365
  Web Address: http://www.dol.gov
  

• Occupational Safety and Health Administration (OSHA), US Dept of Labor
  200 Constitution Ave, NW
  Washington , DC 20210
  Phone: 1- 800 - 321-6742
  Web Address: http://www.osha.gov